Minimal İnvaziv
Ameliyatsız, Kesi yok
Ayak bileği çevresinde açılan ve haftalar geçmesine rağmen kapanmayan bir yara, hastalar için oldukça yıpratıcı olabilir. Ağrı, akıntı, kötü koku endişesi, pansuman ihtiyacı ve yürümenin zorlaşması zamanla günlük hayatı da etkiler. Bu noktada en sık sorulan sorulardan biri şudur: varis yaraları nasıl geçer?
Kısa cevap şudur: Varis yarası çoğu zaman yalnızca üstüne krem sürerek düzelmez. Çünkü sorun sadece cilt yüzeyinde değildir. Çoğu hastada altta toplardamarlardaki basınç artışı, yani venöz yetmezlik tablosu bulunur. Yara kapanmasının kalıcı olabilmesi için hem yaranın bakımı yapılmalı hem de onu besleyen damar sorunu doğru değerlendirilmelidir.
Bu nedenle venöz yara bakımı ile varis yarası tedavisi aynı planın iki parçasıdır. Yaranın temizlenmesi, uygun pansuman, kompresyon uygulaması, enfeksiyon kontrolü ve gerektiğinde damar tedavisinin planlanması birlikte düşünülür. Sadece yaranın üzerini kapatmak yetmez; nedeni de yönetmek gerekir.
Varis tedavisinin genel yaklaşımını görmek isteyenler için İzmir’de ameliyatsız varis tedavisi sayfası iyi bir başlangıç olabilir. Bu yazıda ise özellikle komplikasyon tarafına, yani varis yarasının nasıl oluştuğuna, nasıl değerlendirildiğine ve nasıl iyileştirilmeye çalışıldığına odaklanacağım.
Amaç korkutmak değil, tabloyu netleştirmektir. Çünkü varis yarası doğru yönetildiğinde birçok hastada toparlayabilir; fakat gecikirse daha uzun ve yorucu bir sürece dönüşebilir.
Halk arasında varis yarası denen durumun tıbbi adı genellikle venöz bacak ülseridir. Bu, çoğu zaman diz ile ayak bileği arasında, özellikle de iç ayak bileği çevresinde gelişen ve kolay kapanmayan açık yarayı tarif eder. Çevresinde koyulaşma, sertleşme, kaşıntı, ıslaklık ya da kabuklanma görülebilir.
Bu yaranın önemli olmasının nedeni yalnızca ciltte açık bir alan oluşturması değildir. Aynı zamanda uzun süredir devam eden toplardamar basınç artışının bir sonucu olmasıdır. Yani çoğu kez altta yatan venöz dolaşım sorunu artık ciltte hasar oluşturacak düzeye ulaşmıştır.
NICE kılavuzu, diz altındaki ve 2 hafta içinde iyileşmeyen venöz yaraların damar açısından değerlendirilmesini önerir. Bu süre küçük görünse de klinik açıdan önemlidir. Çünkü uzun süredir beklenen yaralar zamanla daha dirençli hale gelebilir.
Bir başka önemli nokta da şudur: Her bacak yarası varis yarası değildir. Diyabete bağlı yaralar, atardamar dolaşım bozukluğu, bası yaraları veya farklı dermatolojik sorunlar da benzer görünebilir. Bu yüzden doğru tanı, tedavinin ilk adımıdır.
Varis yarasının temelinde çoğu zaman bacak toplardamarlarında geri kaçış bulunur. Normalde bu damarların içinde yer alan kapakçıklar kanı kalbe doğru taşımaya yardım eder. Kapakçıklar iyi çalışmadığında kan bacakta göllenir ve damar içi basınç yükselir.
Bu yüksek basınç uzun süre devam ettiğinde, cilt altı dokularda sıvı birikimi artar. Bölgedeki küçük damarlar ve cilt dokusu bundan etkilenir. Cilt incelir, hassaslaşır ve ufak bir çarpma, sürtünme ya da kaşıma sonrası bile yara açılabilir. Sorun yalnızca travma değildir; asıl zemin, bozulmuş venöz dolaşımdır.
Varisli damarlar bu sürecin görünür kısmı olabilir. Ancak her büyük damar dışarıdan çok belirgin görünmeyebilir. Bu nedenle yüzeydeki görüntü ile alttaki problem her zaman aynı değildir. Bacaklarda venöz yetmezlik tablosu ilerledikçe cilt değişiklikleri ve yara riski artabilir.
Risk faktörleri arasında ileri yaş, hareketsizlik, uzun süre ayakta kalma, obezite, geçirilmiş derin ven trombozu, daha önce bacak travması geçirmiş olmak ve mevcut varis hastalığı sayılabilir. Bazı hastalarda sorun yavaş ilerler. Bu yüzden yara açılana kadar venöz hastalığın ciddiyeti fark edilmeyebilir.
Dr. Mehmet Hakan Pıçak olarak klinik pratiğimde sık gördüğüm noktalardan biri şudur: hastalar çoğu zaman açık yara ortaya çıkana kadar koyulaşan cildi, kaşıntıyı veya ayak bileği şişliğini önemsemeyebiliyor. Oysa yara çoğu kez son basamaktır; öncesinde sinyal veren bir süreç vardır.
Varis yarası çoğu hastada aniden ortaya çıkmaz. Öncesinde ayak bileği çevresinde şişlik, ağırlık hissi, gün sonunda artan sızlama ve kaşıntı görülebilir. Bacak derisinde kahverengi-mor tonlara kayan renk değişikliği de oldukça tipiktir.
Bazı kişilerde cilt sertleşir, gerginleşir ve parlak bir görünüm alır. Bazılarında ise varis egzaması denilen kuru, pullanan, kaşınan bir tablo gelişir. Bu kaşıntı bazen hasta tarafından basit cilt kuruluğu gibi yorumlanır. Halbuki altta venöz basınç artışı vardır.
Zamanla cilt daha kırılgan hale gelir. Küçük bir sürtünme, ayakkabı vurması veya kaşıma sonrası yüzey açılabilir. Başlangıçta küçük görünen bu alan, uygun bakım ve basınç kontrolü sağlanmazsa genişleyebilir. Yara küçüktür diye sorun da küçük sanılmamalıdır.
Kötü koku, sarımsı akıntı, artan ağrı veya çevrede belirgin kızarıklık gelişirse buna enfeksiyon da eşlik ediyor olabilir. Bu durumda yaklaşım biraz daha dikkatli planlanmalıdır.
Bacakta yara açıldıysa ve 1-2 haftada belirgin toparlama göstermediyse değerlendirme gerekir. Hele ki yara ayak bileği çevresindeyse, çevresinde koyu renkli cilt değişikliği varsa ve bacakta varis öyküsü bulunuyorsa bunu beklemek doğru olmaz.
Şu durumlarda gecikmemek gerekir:
– Yara giderek büyüyorsa – Kötü kokulu veya yeşilimsi akıntı varsa – Ağrı son günlerde belirgin artmışsa – Çevrede yaygın kızarıklık ve ısı artışı geliştiyse – Ateş, halsizlik veya yaygın şişlik eşlik ediyorsa – Kanayan varis varsa – Tek bacakta ani ve belirgin şişlik oluştuysa
NHS venöz bacak ülseri sayfası da bu tip yaraların genellikle kendiliğinden iyileşmediğini ve uzman değerlendirmesi gerektirdiğini vurgular. Özellikle enfeksiyon bulguları varsa yalnızca evde pansuman denemek yeterli olmayabilir.
Burada bir güvenlik ayrımı daha gerekir. Şiddetli ağrı, ayakta soğukluk, morarma ya da nabız problemleri varsa yalnızca venöz yara düşünülmez; atardamar dolaşımı da değerlendirilmelidir. Yani her yaraya otomatik olarak kompresyon uygulanmaz. Önce doğru yara tipi anlaşılmalıdır.
Tanı çoğu zaman öykü, muayene ve damar görüntülemesinin birleşimiyle konur. Yaranın ne kadar süredir açık olduğu, daha önce benzer yara yaşanıp yaşanmadığı, varis öyküsü, pıhtı hikayesi, şişlik, ağrı ve cilt değişiklikleri sorgulanır.
Muayenede yalnızca yaranın kendisine bakılmaz. Ayak bileği çevresi, cilt kalitesi, varislerin dağılımı, bacakta ödem ve dolaşım bulguları birlikte değerlendirilir. Ayak nabızlarının kontrol edilmesi önemlidir. Çünkü kompresyon planlanacaksa atardamar dolaşımının yeterli olması gerekir.
Tanının en önemli araçlarından biri venöz Doppler ultrasondur. Bu inceleme hangi damarda reflü olduğunu, yani geri kaçışın nereden kaynaklandığını göstermeye yardım eder. Aynı zamanda yalnızca yüzeyde görülen damarlara odaklanmak yerine bütün venöz yapının anlaşılmasını sağlar.
Biz bu hastaları değerlendirirken önce şuna bakıyoruz: yara gerçekten venöz kaynaklı mı, yoksa tabloya eşlik eden başka bir damar sorunu da var mı? Çünkü varis yarası tedavisi planı, yara bakımı ile birlikte ancak bu damar haritası netleşince anlamlı hale gelir.
Venöz yara bakımında amaç yaranın üstünü rastgele kapatmak değil, iyileşme için uygun ortam oluşturmaktır. Bunun için önce yara temizlenir, gerekli ise ölü doku uzaklaştırılır, uygun pansuman seçilir ve akıntı miktarına göre takip planı yapılır. Her yaranın pansuman ihtiyacı aynı değildir.
Pansuman kadar önemli olan konu kompresyondur. Venöz yaralarda çoğu zaman asıl yükseklik sorunu damar içi basınçtır. Bu nedenle uygun hastalarda bandaj ya da tıbbi kompresyon ürünleriyle bacakta basınç kontrolü sağlanır. Ama bunun eğitimli sağlık personeli tarafından planlanması gerekir.
NHS venöz bacak ülseri tedavisi sayfası, kompresyonun venöz ülser tedavisinin temel parçalarından biri olduğunu açıkça belirtir. Aynı kaynak, bandajın yanlış kullanılması halinde ağrı, uyuşma ya da renk değişikliği gibi sorunlar olabileceğini de vurgular. Bu nedenle internetten görülen herhangi bir sargı yöntemi birebir uygulanmamalıdır.
Yara çevresindeki cildin korunması da önemlidir. Kaşıntı varsa altta varis egzaması olabilir. Cilt çok kuruysa uygun nemlendirme gerekir. Akıntı fazlaysa çevre cildin tahriş olmaması için buna göre pansuman seçilir. Venöz yara bakımı, sadece yaranın ortasına değil çevresindeki cilde de dikkat etmeyi gerektirir.
Hareket de tedavinin parçasıdır. Uygun hastalarda yürüyüş, baldır kas pompasını çalıştırır ve venöz dönüşe yardım eder. Uzun süre sabit ayakta kalmak ya da saatlerce bacağı aşağıda tutmak ise şişliği artırabilir. Bacağı fırsat oldukça yüksekte tutmak da rahatlatıcı olabilir.
Antibiyotik konusu ise sık karıştırılır. Her açık yara antibiyotik gerektirmez. Antibiyotik, genellikle enfeksiyon bulgusu varsa düşünülür. Yani her varis yarası için otomatik antibiyotik başlanmaz; enfeksiyon var mı, yok mu ona göre karar verilir.
Yara bakımı tek başına çok değerlidir, ancak altta yatan venöz reflü devam ediyorsa iyileşme yavaşlayabilir veya yara tekrar açılabilir. Bu nedenle uygun hastalarda yalnızca pansuman değil, damar sorununa yönelik tedavi de gündeme gelir.
Günümüzde seçilmiş hastalarda minimal invaziv yöntemler kullanılabilir. Bunlar arasında endovenöz lazer, radyofrekans ablasyon ve ultrason eşliğinde köpük tedavisi öne çıkar. Hangi yöntemin uygun olacağı, yaranın durumu kadar damarın anatomisine ve hastanın genel tablosuna bağlıdır.
Endovenöz yöntemi daha yakından merak edenler için lazerle varis tedavisi nasıl yapılır ve radyofrekans ile varis tedavisi başlıkları süreç mantığını anlamaya yardımcı olabilir. Buradaki temel amaç kozmetik değil, yüzeyel reflüyü azaltarak venöz basıncı düşürmektir.
Ancak açık yarası olan her hasta aynı gün girişim adayı değildir. Önce yaranın aktif enfeksiyon durumu, ödem seviyesi, cilt hali, eşlik eden atardamar problemi olup olmadığı ve genel sağlık durumu değerlendirilir. Bazen önce yara bakımı ve kompresyon öne alınır, damar işlemi daha sonra planlanır. Bazen de uygun hastada daha erken venöz müdahale konuşulur.
Burada önemli olan reklam diliyle yöntem adı sıralamak değil, doğru hastayı seçmektir. Her hastaya aynı işlemi önermek doğru değildir. Uygun hastada ameliyatsız seçenekler önemli fayda sağlayabilir; uygun olmayan hastada ise önce başka basamaklar gerekir.
Bu sorunun tek bir cevabı yoktur. Yaranın büyüklüğü, ne kadar süredir açık olduğu, enfeksiyon eşlik edip etmediği, bacakta ödemin derecesi, sigara kullanımı, hareket durumu ve eşlik eden hastalıklar iyileşme hızını etkiler.
NHS, uygun tedavi altında birçok venöz bacak ülserinin 6 ay içinde iyileşebildiğini belirtir. Ama bu bilgi her hastada aynı zaman çizelgesinin işleyeceği anlamına gelmez. Bazı yaralar daha hızlı kapanır, bazıları ise daha uzun ve sabırlı bir takip ister.
İyileşmenin olumlu işaretleri arasında akıntının azalması, yaranın çevresinde sağlıklı doku oluşması, şişliğin gerilemesi ve yaranın ölçüsünün kademeli küçülmesi sayılabilir. Bazen yara ilk günlerde çok dramatik değişmez. Yavaş ama düzenli ilerleme de olumlu kabul edilir.
Yara kapandıktan sonra süreç tamamen bitmiş sayılmaz. Çünkü venöz sorun devam ediyorsa tekrar açılma riski vardır. Bu yüzden kapanma sonrası dönemde de kompresyon, cilt bakımı ve gerekiyorsa damar tedavisi planı önem taşır.
Venöz yaralarda en sık geciktirici nedenlerden biri düzensiz tedavidir. Pansumanın aksaması, kompresyonun sık çıkarılması, kontrol ziyaretlerinin ertelenmesi ve yaranın kendi haline bırakılması iyileşmeyi yavaşlatabilir. Özellikle ağrı azalınca bakımın erken bırakılması sık görülen bir hatadır.
Hareketsizlik de önemli bir sorundur. Baldır kasları yeterince çalışmadığında toplardamar dönüşü zayıflar. Saatlerce oturmak ya da ayakta sabit kalmak ödemi artırabilir. Fazla kilo ve sigara kullanımı da süreci zorlaştırabilir.
Enfeksiyon, uygun olmayan ayakkabı, yaranın tekrar travmaya maruz kalması ve altta yatan damar probleminin hiç değerlendirilmemesi de gecikme nedenleri arasındadır. Özellikle yüzeyel reflü belirginse ve bu alan tedavi planına hiç alınmıyorsa yara kapansa bile tekrarlama ihtimali devam edebilir.
Bir başka önemli geciktirici neden yanlış güven hissidir. Yara küçülüyor diye tedavi kendi kendine tamamlandı sanılabilir. Oysa venöz yara bakımında hedef yalnızca yüzeyin kapanması değil, tekrar açılma riskini de azaltmaktır.
Kliniğimizde genellikle ilk adım, yaranın kendisini ve altta yatan venöz sistemi birlikte değerlendirmektir. Hastanın öyküsünü dinledikten sonra yaranın süresini, akıntıyı, ağrıyı, cilt değişikliklerini ve bacağın genel dolaşım bulgularını inceliyoruz. Gerekirse önce güvenlik açısından öncelikleri belirliyoruz.
Sonrasında çoğu hastada venöz Doppler ultrason ile reflünün kaynağını anlamaya çalışıyoruz. Çünkü görünen yara, genellikle daha geniş bir venöz problemin sonucu oluyor. Bu aşamada hastaya yalnızca ne gördüğümüzü değil, bunun neden önemli olduğunu da açık biçimde anlatmak sürecin önemli parçası.
Her hastaya aynı plan yapılmaz. Bazı hastalarda öncelik pansuman ve kompresyonla yaranın sakinleştirilmesidir. Bazı hastalarda ise uygun zamanda girişimsel tedavi eklemek iyileşme ve tekrar riskini azaltma açısından anlamlı olabilir. Hastanın işi, hareket düzeyi, eşlik eden hastalıkları ve beklentisi de plana dahil edilir.
Benim yaklaşımımda asıl önemli nokta, hastanın önüne tek cümlelik bir çözüm koymak değil; yarayı, damar yapısını ve günlük yaşamı aynı masada değerlendirmektir. Hasta neyle karşılaşacağını bildiğinde, tedavi süreci de genellikle daha yönetilebilir hale gelir.
Güncel yaklaşımın temelinde iki ana fikir var. Birincisi, venöz yara profesyonel yara bakımı ve uygun kompresyon gerektirir. İkincisi ise seçilmiş hastalarda yüzeyel venöz reflünün tedavi edilmesi iyileşmeyi destekleyebilir. Bu yaklaşım hem kılavuzlarda hem de klinik çalışmalarda karşılığını buluyor.
NICE varis kılavuzu, iyileşmemiş venöz bacak ülseri ya da iyileşmiş ülser öyküsü olan hastaların damar açısından değerlendirilmesini önerir. Aynı kılavuz, doğrulanmış trunkal reflü varlığında endothermal ablasyonun ilk seçenekler arasında yer aldığını; uygun değilse ultrason eşliğinde köpük tedavisinin düşünülebileceğini belirtir.
2018 yılında yayımlanan EVRA randomize çalışması, yüzeyel venöz reflüsü olan 450 hastada kompresyona eklenen erken endovenöz tedavinin yara iyileşmesini hızlandırabildiğini gösterdi. Çalışmada erken müdahale grubunda medyan iyileşme süresi 56 gün, geciktirilmiş grupta ise 82 gün olarak bildirildi. Ayrıntıları PubMed EVRA çalışması üzerinden görülebilir.
Bu verilerin hasta diline çevrilmiş özeti şudur: venöz yara bakımını ihmal etmeden, uygun hastada altta yatan reflüyü tedavi etmek çoğu zaman mantıklıdır. Ama bu karar ancak muayene, Doppler ve yara değerlendirmesi birlikte yapıldığında doğru olur.
Özetle varis yaraları, yalnızca ciltte açık bir alan olarak görülmemelidir. Yaranın kapanması için pansuman, kompresyon, hareket, cilt bakımı ve gerekirse venöz girişim aynı planın parçaları olabilir. Şikayet uzuyorsa, yara kapanmıyorsa veya tekrar ediyorsa, önce nedenini netleştirmek en doğru adımdır.
