Minimal İnvaziv
Ameliyatsız, Kesi yok
Bacakta belirginleşen, kıvrımlı hale gelen damarlar ilk başta birçok kişi için yalnızca görüntü sorunu gibi görünür. Ancak gün içinde artan ağırlık hissi, akşamları şişlik, kaşıntı ya da yanma başladığında soru değişir: varis zamanla geçer mi, yoksa ilerler mi?
Bu sorunun kısa ve dürüst cevabı şöyledir: Çoğu erişkinde ortaya çıkan belirgin varis kendiliğinden tamamen kaybolmaz. Şikâyetler bazı günler azalabilir, damarlar sabah saatlerinde daha az görünür olabilir, dinlenince rahatlama yaşanabilir. Ama damarın içindeki kapakçık yetmezliği devam ediyorsa sorun temelde orada kalır.
Yine de bu, her varisin hızla kötüleşeceği anlamına gelmez. Varis çoğu zaman yavaş seyirli bir damar hastalığıdır. Bazı hastalarda yıllarca benzer düzeyde kalabilir. Bazılarında ise gebelikler, uzun süre ayakta çalışma, kilo artışı veya genetik yatkınlık nedeniyle daha belirgin hale gelir. Her varis aynı hızla ilerlemez.
Bu nedenle varis doğal seyri hakkında doğru bilgi sahibi olmak gereksiz kaygıyı azaltır. Aynı zamanda neyin izlenebileceğini, neyin değerlendirme gerektirdiğini anlamayı kolaylaştırır. Tedavi seçeneklerine daha geniş çerçeveden bakmak isterseniz İzmir’de ameliyatsız varis tedavisi sayfası başlangıç için faydalı olabilir. Bu yazıda asıl odak, varisin zaman içindeki davranışı ve hangi noktada müdahale düşünülmesi gerektiğidir.
Erişkin dönemde gelişen belirgin varisler çoğu zaman kendi kendine tamamen düzelmez. Bunun nedeni, sorunun yalnızca damar duvarının genişlemesi değil; içerideki kapakçıkların kanı yukarı taşırken iyi çalışmamasıdır. Bu mekanik problem sürdüğünde, dışarıdan görülen damar bazen daha az belirgin olsa bile altta yatan eğilim devam eder.
Hastalar bazen şu durumu varisin geçtiği şeklinde yorumlar: Sabah kalkınca damar daha az görünür, bacağı yukarı kaldırınca rahatlama olur, kışın şikâyet azalır, yazın artar. Bunlar gerçektir; fakat genellikle hastalığın ortadan kalktığını değil, venöz basıncın gün içinde değiştiğini gösterir. Yakınmanın azalması, varisin tamamen düzeldiği anlamına gelmez.
Krem, jel, bitkisel ürün ya da masaj bazı kişilerde kısa süreli rahatlama sağlayabilir. Ancak bunlar kapakçık yetmezliğini ortadan kaldırmaz. Öte yandan her görünür damar da hemen işlem gerektirir demek doğru değildir. Şikâyet hafifse ve komplikasyon bulgusu yoksa, bazen izlem ve yaşam tarzı düzenlemesi yeterli olabilir.
Gebelik önemli bir istisnadır. Gebelikte ortaya çıkan veya belirginleşen bazı varisler doğum sonrası bir miktar gerileyebilir. Yine de herkes için aynı ölçüde düzelme beklenmez; kalıcı hale gelen olgular da vardır.
Varis, toplardamar içindeki kapakçıkların iyi kapanmaması sonucu kanın aşağı doğru geri kaçmasıyla oluşur. Buna venöz reflü denir. Kan bacakta göllendikçe damar içi basınç artar ve damar zamanla genişler, kıvrımlı hale gelir, dışarıdan daha belirgin görünür.
Bu tablo çoğu zaman varis nedir ve neden olur sorusunun devamı niteliğindedir. Özellikle bacaklarda venöz yetmezlik geliştiğinde mesele yalnızca kozmetik görünüm olmaktan çıkar; ağırlık, ödem, kaşıntı ve cilt değişiklikleri gibi bulgular tabloya eklenebilir.
Aile öyküsü, uzun süre ayakta çalışma, fazla kilo, gebelikler, yaş ilerlemesi ve daha önce geçirilmiş pıhtı öyküsü riski artırabilir. Yani varis tek bir nedenin değil, çoğu zaman birkaç faktörün birleşiminin sonucudur. Sorunun kalıcı hissedilmesinin nedeni de budur: Etkenlerden biri geçse bile damar sistemi üzerindeki toplam yük sürebilir.
Varis doğal seyri çoğu hastada yavaş ilerler. İlk dönemde yalnızca belirgin damarlar görülür. Sonra gün sonunda dolgunluk, bacakta ağırlık hissi, ayak bileğinde hafif şişlik, kaşıntı veya gece artan huzursuzluk eklenebilir. Daha ileri evrede ciltte koyulaşma, kuruluk, egzama benzeri görünüm ve nadiren yara açılması görülebilir.
Bu noktada önemli olan şudur: varis ilerler mi sorusunun cevabı evettir, ama bu ilerleme her hastada aynı basamaklardan ve aynı hızla olmaz. Bazı hastalarda tablo yıllarca görünüm düzeyinde kalır. Bazılarında ise özellikle ayakta uzun çalışan, tekrarlayan gebelikler yaşayan veya tedaviyi sürekli erteleyen kişilerde cilt bulguları daha erken ortaya çıkar.
Dr. Mehmet Hakan Pıçak olarak klinik pratiğimde sık gördüğüm durumlardan biri, ayak bileği çevresindeki koyulaşma ve kaşıntının uzun süre önemsenmemesidir. Oysa bunlar çoğu zaman varisin kozmetik sınırı aşıp kronik venöz hastalık davranışı göstermeye başladığını anlatır.
Doğal seyir denince en kötü senaryoyu düşünmek gerekmez. Her varis yara yapmaz, her varis kanamaz, her varis pıhtı ile sonuçlanmaz. Ama ilerleme ihtimali sıfır değildir ve özellikle belirtiler artıyorsa bunu yalnızca beklemek doğru yaklaşım olmayabilir.
İlerlemeyi düşündüren işaretler çoğu zaman birden değil, yavaş yavaş ortaya çıkar. Gün sonunda artan bacak ağırlığı, ayak bileğinde daha sık şişlik, damarların daha kabarık hale gelmesi ve uzun ayakta kalınca rahatsızlığın belirginleşmesi ilk sinyaller olabilir.
Şu değişiklikler daha dikkatli değerlendirme gerektirir: – Ayak bileği çevresinde koyulaşma veya kızıl-kahverengi renk değişikliği – Kaşıntı, kuruluk ve varis egzaması görünümü – Sertleşen, hassas hale gelen damar hattı – Tekrarlayan yüzeyel kızarıklık ve ağrılı ataklar – İyileşmesi geciken küçük cilt açılmaları – Önceden aralıklı olan şişliğin daha kalıcı hale gelmesi
Cilt değişikliği başladıysa varisi sadece görüntü sorunu gibi değerlendirmemek gerekir. Çünkü bu aşama, damar basıncının artık cilt ve cilt altı dokuyu etkilemeye başladığını gösterebilir.
Hayır. Genetik yatkınlık, yaşam biçimi, kilo, mesleki yük, gebelik öyküsü, eşlik eden hastalıklar ve damar anatomisi bu hızı belirler. Aynı yaştaki iki kişide benzer görünen damarlar çok farklı seyredebilir. Bir kişide yıllarca hafif kalırken, diğerinde birkaç yıl içinde şikâyet belirginleşebilir.
Burada sık yapılan hata, yalnızca dış görünüşe bakarak karar vermektir. Bazen çok belirgin görünen damar, beklenenden az şikâyet yapar. Bazen de dışarıdan sınırlı görünen bir varis, Doppler ultrason ile bakıldığında daha anlamlı bir reflü hattının işareti olabilir. Görüntü ile şikâyet her zaman birebir örtüşmez.
Genç yaşta başlayan varis için de aynı ilke geçerlidir. Genç olmak ilerlemenin olmayacağı anlamına gelmez. Buna karşılık gebelik döneminde belirginleşen varislerin bir kısmı doğum sonrası hafifleyebilir. Bu nedenle doğal seyri konuşurken yaş, hormonlar ve günlük yaşam yükü birlikte düşünülmelidir.
Varis her zaman acil sorun değildir; ancak bazı durumlarda değerlendirmeyi ertelememek gerekir. Özellikle şikâyetler günlük yaşam kalitesini etkilemeye başladıysa, yalnızca beklemek yerine nedenini netleştirmek daha doğrudur.
Şu durumlarda muayene planlamak mantıklıdır: – Ağrı, ağırlık, kaşıntı veya şişlik düzenli hale geldiyse – Ayak bileği çevresinde cilt rengi değişmeye başladıysa – Damar hattında sertlik ve hassasiyet geliştiyse – Bacakta yara açıldıysa veya 2 haftada toparlamayan bir cilt sorunu varsa – Daha önce varis kanaması yaşandıysa – Uygun tedavi seçeneğini öğrenmek istiyorsanız
Şu durumlar ise daha hızlı değerlendirme gerektirir: – Varisli damardan kanama – Ani gelişen tek taraflı belirgin şişlik – Bacakta beklenmedik sıcaklık artışı ve şiddetli ağrı – Nefes darlığı ile birlikte bacak yakınması
Ani tek bacak şişliği rutin varis şikâyeti gibi düşünülmemelidir. Bu gibi tablolar farklı damar sorunlarıyla da ilişkili olabilir.
Varisin doğal seyrini ve tedavi gerekip gerekmediğini anlamanın en doğru yolu, yalnızca dışarıdan görünen damara bakmak değildir. Değerlendirme; şikâyetin ne zaman arttığı, gün sonunda ne olduğu, gebelik öyküsü, aile öyküsü, geçirilmiş pıhtı, cilt değişiklikleri ve muayene bulgularıyla birlikte yapılır.
Biz bu hastaları değerlendirirken önce şuna bakıyoruz: Sorun gerçekten yüzeyel varisten mi kaynaklanıyor, yoksa tabloya eşlik eden başka bir damar ya da dolaşım problemi var mı? Çünkü bacak ağrısı, şişlik ve ağırlık hissinin her nedeni varis değildir. Lenfödem, ortopedik sorunlar, derin ven problemleri veya atardamar dolaşımı ile ilgili durumlar da benzer yakınmalar yapabilir.
Bu ayrımı netleştirmede en değerli araçlardan biri duplex ya da venöz Doppler ultrasondur. Bu inceleme hangi damarda reflü olduğunu, geri kaçışın ne kadar yaygın olduğunu ve tedavi planının gerekip gerekmediğini anlamaya yardım eder. Önce doğru tanı, sonra doğru tedavi planı gerekir.
Her hastaya aynı gün işlem planlanmaz. Bazen yalnızca izlem, yaşam tarzı önerileri ve kompresyon değerlendirmesi yeterlidir. Bazen de semptomlar ve Doppler bulguları birlikte düşünüldüğünde daha aktif tedavi seçenekleri gündeme gelir.
Ameliyatsız ya da minimal invaziv tedaviler, özellikle şikâyet belirginse, cilt değişikliği başlamışsa veya Doppler ile anlamlı reflü saptanmışsa gündeme gelir. Burada amaç sadece damarı görsel olarak küçültmek değildir. Asıl hedef, şikâyete yol açan geri kaçış hattını tedavi etmek ve venöz basıncı azaltmaktır.
Günümüzde uygun hastalarda endovenöz lazer, radyofrekans ve köpük skleroterapi gibi seçenekler düşünülebilir. Örneğin lazerle varis tedavisi nasıl yapılır sorusunun yanıtı, damarın içeriden kontrollü enerji ile kapatılmasına dayanır. Benzer şekilde radyofrekans da aynı mantıkla çalışan bir başka minimal invaziv seçenektir. Hangi yöntemin uygun olduğu ise damarın yapısına göre belirlenir.
Bazı hastalarda kompresyon çorabı, kilo kontrolü, düzenli yürüyüş, uzun süre sabit ayakta kalmaktan kaçınma ve bacağı fırsat oldukça yukarı kaldırma da önemli destek sağlar. Ancak kompresyonun tipi ve basıncı kişiye göre değişebilir. Her hastanın internetten gördüğü çorabı kendi kendine seçmesi doğru olmayabilir.
Burada dürüst olmak gerekir: Riskleri sıfırlayan bir yöntem yoktur. Minimal invaziv işlemler çoğu hastada daha konforlu olabilir; ancak morarma, hassasiyet, geçici ağrı, nadiren pıhtılaşma ya da farklı komplikasyonlar konuşulmalıdır. Bu yüzden tedavi kararı yöntem adına göre değil, hasta seçimine göre verilmelidir.
Kliniğimizde süreç genellikle ayrıntılı öykü ile başlar. Şikâyetin süresi, gün içindeki değişimi, gebelik öyküsü, aile öyküsü, daha önce kullanılan çoraplar, geçirilmiş işlem veya pıhtı hikâyesi sorgulanır. Sonrasında ayakta muayene ve Doppler ultrason ile damar haritası çıkarılır.
Dr. Mehmet Hakan Pıçak olarak benim için önemli olan nokta, yalnızca görünen damarı değil, hastanın yaşam kalitesini anlamaktır. Bazı hastalar için asıl sorun akşam şişliği ve ağrıdır. Bazıları için kaşıntı, kozmetik rahatsızlık ya da uzun süre ayakta kalamamak ön plandadır. Bu ayrım yapılmadan tedavi adı seçmek çoğu zaman eksik kalır.
Benim yaklaşımımda asıl önemli nokta, her hastaya aynı işlemi önermemektir. Doppler bulgusu sınırlıysa ve şikâyet hafifse önce daha konservatif adımlar konuşulabilir. Buna karşılık reflü belirginse, cilt değişikliği başlamışsa veya yaşam kalitesi bozuluyorsa girişimsel seçenekler daha mantıklı hale gelebilir. İşlem planlanırsa, hazırlık, anestezi tipi, işlem süresi, aynı gün yürüyüş ve kontrol süreci baştan ayrıntılı şekilde anlatılır.
Bu netlik hastanın kaygısını azaltır. Çünkü çoğu kişi için en zorlayıcı olan şey, varisin ne kadar önemli olduğunu ve sıradaki adımın ne olması gerektiğini bilememektir. Şikâyetleriniz giderek artıyorsa, size uygun tedavi seçeneğini anlamak için ön değerlendirme faydalı olabilir.
Güncel otoritatif kaynaklar varisin kendiliğinden tamamen kaybolan bir sorun gibi ele alınmaması gerektiğini gösteriyor. NHS varis sayfası varislerin tedavi edilmezse kötüleşebileceğini, fakat bunun çoğu zaman yıllar içinde yavaş olduğunu belirtir. Aynı sayfa; ağrı, kaşıntı, şişlik, iyileşmeyen yara ve kanama gibi durumların değerlendirme gerektirdiğini de açık biçimde anlatır.
NICE hasta bilgilendirme sayfası, sağlık profesyonellerinin hastaya varisin ilerleme ihtimalini ve olası komplikasyonları anlatması gerektiğini vurgular. Bu komplikasyonlar arasında cilt değişiklikleri, ülser, kanama ve pıhtı ilişkili sorunlar yer alır. Yani modern yaklaşım, hastayı ya gereksiz korkutmak ya da gereksiz rahatlatmak yerine gerçekçi bilgi vermektir.
ESVS 2022 kronik venöz hastalık kılavuzu da semptomatik ve uygun anatomideki hastalarda duplex ultrasonla değerlendirme ve seçilmiş endovenöz tedavilerin önemini destekler. Hasta diline çevrilmiş özeti şöyledir: Varis çoğu erişkinde kendiliğinden tamamen geçmez, bazen ilerler, fakat her hastada aynı yolu izlemez. Bu nedenle en doğru yaklaşım, belirtileri ve damar yapısını birlikte değerlendirmektir.
